modulo iscrizione

Seleziona il corso (richiesto)

Il tuo nome (richiesto)

Il tuo cognome (richiesto)

Paese/regione (richiesto)

Via/piazza (richiesto)

Numero Civico (richiesto)

Comune (richiesto)

Provincia (richiesto)

CAP (richiesto)

Telefono (richiesto)

La tua email (richiesto)

Codice Fiscale (richiesto)

Nato/a (comune - provincia) (richiesto)

Il (gg/mm/aaaa) (richiesto)

Nome e cognome di chi ha eseguto il pagamento (richiesto)

Eventuali note (Opzionale)

(richiesto) Con questa iscrizione sarai tesserato a ISPA Psicodinamica e ad ACSI - Associazione di Cultura, Sport e Tempo libero, dalla quale riceverai via mail una tessera comprensiva anche di copertura assicurativa. Puoi prendere visione delle finalità istituzionali e dei rispettivi statuti ai seguenti link: https://www.psicodinamicaispa.it/ e https://www.acsi.it/

(opzionale) Acconsento di ricevere NEWSLETTER da ISPA Psicodinamica aps

(richiesto) Selezionando questa casella, confermi di aver letto e accettato la nostra Informativa relativa al trattamento dei dati inviati tramite questo modulo.

Per eventuale assistenza: +39 3356005942 (lun.- ven. 15-19) oppure info@psicodinamicaispa.it